癌症末期病人

蔡榮聰外科醫師

單身主婦的樂白絲女士，像千千萬禹移民者，赤手空拳為圓美國夢。她早出晚歸，拼命工作賺錢，也因此忽視了身體的健康。三年前，洗澡時發現乳房有腫瘤，但一直不放在心上，以為腫瘤會消失。去年初退休後，總算有時間去看醫師，照x光後懷疑是乳癌‧我馬上安排手術切除，但已經是
第三期了。手術完後，接受化療，很幸運地都沒有併發症，她也不當一回事。她的女兒很體貼，手術完的追蹤門診都是她陪著，很少發問，隨叫隨到，是診所的好病人，我很慶幸她能過關。

可是一個半月前，她突然呼吸困難，沒有食慾，化療醫師主張住院，後來發現兩肺嚴重積水，癌病也轉到肝臟和骨頭了。我作了急診胸管引流的手術，呼吸情況好轉，因為不舒服，也不方便上下床，她吵著要我拿掉。接著病人沒有食慾，不進食，只好以鼻胃管輸送養料和水分。後來又骨折，
疼痛難忍，骨科手術後住進I.C.U，(加護病房)。這時與家人深談，才發現樂女士起初連乳癌手術都不願意作。但因為對癌病的恐懼，不得已接受開刀。她內心很早就向家人表示，『萬一不行，不要讓我變成植物人』的意願。

現在惡夢真的到來，需要洗腎，家人不得已同意短期洗腎，以渡難關。情況有些好轉，可是胸腔的積水仍然不退，引發肺炎、敗血症、發高燒和心跳不整，並開始昏迷不醒。家人要求醫生不要人工挽救(Do-Not-Resuscitate，DNR)，但還沒有放棄，仍然給點滴和維生素，以及呼吸器和升壓藥以保持血壓、但不久腎功能更壞，最後家人決定遵從樂白斯女士的意願，『不要讓我成植物人，，要求停止呼吸器和升壓劑。二小時後，在家人的圍繞下，護士小姐從她手臂中拔出注射管，關掉氧氣，也拿走胸管的抽水機。看她蒼白的臉上一片平靜，再也沒有痛苦、牽掛了。

大約一年前，剛退休的李回夫婦(不是真名)，歡天喜地的從中國來美探親。李先生在大學裹教物理，太大則開課教大學先修班，是標準的知識份子。他們教子有方，三個兒女留學美國東岸，也都成家立業了。李先生在幾年前發現大腸癌，說是手術根治了。可是來美不久，食慾大減，體重下
降，肚子逐漸脹大，大便不暢，兒女馬上把他送去最好的紐約癌症紀念中心開刀，發現癌症已經擴散到了大、小腸及骨盆腔，乙狀結腸也完全阻塞。只能做人工肛門，以救急解便。病已經到了癌症末期，家人陷入愁城，沒有身份，沒有保險，花了近十萬美元。目前病情雖然舒緩，終於可以出院
了，可是往後怎麼辦呢？

經教會長老介紹到我的診所，此時李先生尚可進食。我腦海裹想像他在高等學府裹傳道解惑的英姿，內心卻在思考要如何幫他，走完人生的最後一段路。二星期後，家人來電，告知人工肛門有二天沒有排泄物，叉開始嘔吐、肚脹。 久院後，診斷是急性小腸阻塞，不動手術就會有生命的危險。再次開刀，結果證實滿肚癌症，於是做了小腸繞道手術，以解決小腸的阻塞。四禮拜後，雖然身體衰弱，但尚可進食走動，於是出院回家。安排Hospice到家中提供一些末期病人的基本服務，出院後的二星期，李夫人來電話：『蔡醫師我先生不行了，我現在送他去醫院。』一小時後，李先生在急診室，臉色泛白，不省人事。一陣急救後，終於醒過來。入院再次打點滴，養份補給以維持生命。李先生夫婦說： 『蔡醫生您做了好事，讓我這條命叉撿回來了。』我開始懷疑，我真的在幫病人的忙嗎？這次住院，小腸沒有完全阻塞，可是癌症的擴散造成腸道許多部份狹窄，只能以胃鼻管抽取胃液，以防肚脹。過了漫長的六星期，可進一點流質，胃管取走，再次出院。可是五天後，安寧療護(Hospice)的護士人員告訴家人，再多只能拖－天了，請準備後事。病人本身不接受死亡的命運，家人再次把他送到急診室。當時已經是半夜了，剛好一位北京醫學院畢業的住院醫生值班，打電話給我『蔡醫生，怎麼辦？』我問他的看法，他說在中國，醫院是不接受這種病人的，除非他拿出現
金。我聽了嚇一跳，共產主義不是看病不要錢的嗎？『蔡醫生啊!時代不同了。』然而在美國，以人道主義的立場，生命無價，是不能以金錢來衡量的。

第四次住院是十二指腸阻塞，雖然深知手術開刀，在此情況下，有很高的死亡率。但在家人的懇求下，還是做了胃繞道手術。手術異常困難，整個腹腔都是大大小小的癌腫瘤，小心謹慎的終於完成了手術。這樣叉過了四星期，正計劃準備送走病人，不料癌細胞又穿破小腸到腹壁外面。因此，除了人工肛門的袋子，又需再加上一個胃袋，以收集小腸癌管的分泌物。病人又不能進食，再開始用鼻胃管抽胃液，繼續打高營養點滴、抗生素以維持病人不脫水。

醫院治療小組與社會服務部和家人開了幾次會議，病人說： 『蔡醫生不要讓我出院，一出院沒點滴，我就會立刻死的。 我深思不語，這樣痛苦的掙扎求生，點滴、鼻管、導尿管及幾個胃袋的日子，加上沒有希望的狀況，生命有意義嗎？俗語說『生不如死』，也不過如此吧!但一個神智清醒的病人，要求活下去，醫療者能再說什麼，做什麼？動筆的今天，病人仍在住院中。經由兒女的力勸、疏導，病人想在醫院裹洗禮，聖經說『人所不能，上帝什麼都能。「在生命黑暗的盡頭，宗教的曙光，恐怕是唯一的解脫吧。

我不煩其詳地舉出二個不同癌症末期病人的經歷，是因為他們都有許多相同的地方‧大手術後有器官衰竭、併發症、發炎、凝血不完全，且回復困難。後果預期不確定，對病人和家屬都沒有一定的方向規則可循。如何面對死亡，每個人的家庭背景，教育程度，環境因素都不同，也因此沒有什麼標準答案。

癌症末期病人與一般外科病人的處理不一樣，乃是因為沒有長期治癒計劃的指望，因此是以治標為目的，所謂「逢山開道，過水架橋」而已。使病人在生命的盡頭，不再受煎熬不再度日如年。WHO（世界衛生組織）在1990年日內瓦會議上為「癌病末期治療」下了定義，乃是「主動的，積極的，且全方位的照顧不癒病患。控制疼痛，加上精神，心理與社會的支持，目的是在提升病人與家屬的生活品質。

癌病末期病人有選擇免於疼痛的權力。這是醫療者要尊重的基本道德，也是醫生的責任和義務。如何舒緩與處治疼痛呢？疼痛分有兩類。第一是從癢痛到尖銳痛，像刀割，肌肉酸痛和外傷骨折痛，這是局部疼痛，鴉片類和non－steroid類藥物非常有效。第二是痙攣痛和腸胃絞痛，這類疼痛則經常伴隨心跳加快，想吐，臉色蒼白和想昏倒等症狀。治療方法除了止痛藥之外需加上抗痙攣劑配合。最近醫院Joint Commission Of Accreditation Of Health Care Organization法制規定，指定疼痛是第五生命象徵(Vital Signs)，排在心跳，呼吸，血壓，和體溫之後，因此醫院要求在病歷上一定要病人疼痛的記錄，依程度的不同指標從一到十，醫護人員有責任改變施藥的劑量與時間。假使藥物在一小時後開始有作用，而最高藥效有二小時，那應在病人發痛前一小時，就應主動給予藥物，而三小時後再給予一次。藥量的增加則看病人的反應。一般不主張肌肉注射，因為病人己經瘦得皮包骨，吸收個良，一定要靜脈或皮下注射。 Duragesic patch，是一種較新的皮下貼劑。由皮膚慢慢吸收，但如果病人發高燒，流汗，藥物的皮下吸收就不可靠。止痛藥物會引起便祕，抑制呼吸系統，甚至用過量致昏迷的副作用。因此要配合軟便劑，且觀察病人呼吸情況。抗抑鬱藥，也能幫助疼痛
的緩和。此時適時的請麻醉醫師會診，參與疼痛的治療也很是重要。

惡性腸阻塞是指腸胃癌症末期病人除了胃痛不想吃和嘔吐以外，體重減輕，肚子脹大，胃，小腸或大腸不適：首先以靜脈點滴防止脫水惡化。再以胃鼻管抽胃液減輕腸胃的負擔，鼻胃管引流不但不舒適，也不人道，用久了鼻子和喉頭都會發瀾潰瘍。外科如何處理腸阻塞的問題呢？腸阻塞分成大腸與小腸阻塞。大腸阻塞都是慢性，逐漸形成，醫療者有充足的時間考慮如何處理；小腸阻塞就不一樣，都是急件的，大量胃，膽汁和膽胰液分泌入小腸，每天有三干c.c。以上，再加上小腸本身更是大量分泌腸液水分，一旦阻塞，這些幾千c.c.以上的分泌物無處去，不趕快用外科手術處理，小腸會膨脹而破裂，使病人敗血症死亡。 外科醫生都知道完全的小腸阻塞，不能延誤，一定要在廿四小時內急診解決的。否則死亡率高達90%以上。可是大多數病人則是斷斷續續的嘔吐，不排氣，不排便，肚脹幾天後則排氣，也排便，肚脹消失。可是它會又再開始失而復始，又要再抽胃液，打點滴。非常頭痛。有一種新藥物Somato Statin Analogus(Octreotide)靜脈注射，可以抑制胃液分泌達
70%效果，也可以抑制胃蠕動，因而減輕胃腸絞痛的程度。另外加上止吐劑(Haloperidol)及止胃痛劑(Scopolamine) 。因為病人腸胃問題，這類藥物只能以靜脈打針，或皮膚貼劑給與。有時加上腎上腺素(Steroid)8mg/day它能降低組織水腫，對胃腸也有療效。總之，非手術治療包括抽胃液，供給水份養分注射，止痛，止痙攣，避免脫水。有70%到90%的病人終於可避免手術且改善病情，不得已才需要小腸繞道手術和人工肛門手術，但長期效果不良。手術本身的死亡率大約是20%，成功率指病人可以再次進食者約是45%，其它則是不好不壞不死也不能進食的。

呼吸系統的處理基於兩大考量，首先是醫療者的知識與經驗，其次是病人家屬的意願與價值觀念的認知。一九九八年UCSF做了一次全國統計報告，用完全C.P.R.(心肺急救)後的死亡率是26%，用D.N.R.(不急救者)有24%死亡，不給Life Support者有14%死亡，拿掉Life Support者有36%死亡。就是74%的重症病人沒有醫療介入者死亡。26%病人中即使有full C.P.R.也有26%的死亡率，換句話說，不急救死路一條而急救也是好不到那裹。如此一來病人家屬的意願更形重要。因此與之談話，討論，瞭解，或加上醫院道德委員會的參與更能事半功倍。病人與家屬的價值觀，人生觀，文化背景，人生的目的和生命的意義等，有許多是直覺的反應，沒有對或錯的答案，再者談話內容都應坦白清楚的記載在病歷上。如果決定不再繼續用Life Support，並不表示放棄，這會使病者與家人平添罪惡感。此時，要適時地增加嗎啡劑量。因它一方面能增加心理安祥作用，也能減輕呼吸困難的情況，對肺水腫也有幫助，此時有些病人因為呼吸中樞受抑制，停止呼吸而安祥而去。劑量從20mg/hour到360mg/hour。 安樂死(Euthanasia) 和冶標療法(Pal土iative care) 法律上有不同的定義，但分別很小，主要看醫師的心態和意圖。 一九九七年最高法院對外科醫師使用高劑量嗎啡副作用而致死的病率有很清楚的解釋。一九九三年有報告指出44人呼吸器栘走後，33人使用嗎啡者，平均3.5小時死亡。而11人不使用嗎啡者或任何藥物者1.3小時死亡，因此醫療者實在不必擔心使用嗎啡過量而致死。

癌症末期惡質身體虛弱者的照顧也是一門相當困難的課題，病情逐漸惡化，不吃不喝，不言不語，不下床，精神抑鬱，且營養不良貧血。有症狀時還可對症下藥，有些病人根本沒有病狀，病人說『我實在太疲倦了，想一覺不醒』Asthenia(虛弱)來自疲倦甚至小動作也有無力感，更不想動，接著精神上的疲勞，意志力無法集中，激發不起興趣，怎麼辦？像李先生整天躺在床上，幸好有李夫人在病床邊唸廈門的家鄉新聞給他聽，帶來一些小菜和麵點，即使沒有食慾，看了也舒服。這些體貼的小動作，叫我心動，我也就說一些鼓勵的話，激起李先生綻綻的笑容。三星期前李先生終於離開了他依依不捨的世界。女兒寫信來『感謝您過去四個多月的關懷與幫助。也感謝主，通過教會弟兄姐妹，我父視最終信主得以永生；您精湛的醫術和高尚的醫德令我們終生難忘。』

身為臨床醫師，又是走在第一線刀下見生死的外科領域上，二十年來天天幾乎都與病患在生死線上爭扎，面對死亡是司空見慣也知道生死之別的一線之差，一步跨過去就是天人永隔。死亡是不可避免的，人一出生就步向死亡，開始走的很慢，越走越快，接近死亡的時候又都避免面對這嚴肅的課題，基於文化背景，教育水準的不同，對生命的盡頭或盡頭之後，有不同的想像與理解，或無知或害怕。醫療的最終目的，是在保存可貴的生命並減除痛楚。最好的是兩項目的達到。否則，保存生命是無意義的，其實治標並非放棄不管，末期病情瞬息萬變，反而更需醫者的耐心與照顧。病的
過程就像在迷霧中開車，遠遠看不到指標寫什麼，只有開近指標時才知下一步該怎麼走。像武俠小說中見招拆招，病人隨時出現什麼情況再準備對策，因此與病人家屬溝通是非常要緊的。以李先生為例此次手術腸繞只是為使病人能夠進食然後回家與家人共渡最後一段的生命，萬一手術完後需要長期呼吸器支持，就失去回家的機會，那手術就不應考慮。李先生神智清醒，目的是要使他安樂有尊嚴的面對死亡，家人要他洗禮依皈神祗的力量支持，靈魂生命的長生，天堂永生的嚮往是一個很好的方向。樂白絲女士從容的選擇，安排她的後事。不與死神計較，守平常老百姓的本份，我們不能指責她「臣服」或在「順從生命的無力感」。李先生不願接受無救的癌症，拒絕與死亡妥協，抗爭到底是書生的本色，我們不能指責他『沒有勇氣，不敢面對事實」。醫療者與家人要以平常心陪病人走完一生。是誰說過"Life is a journey，nota destination"。